Epistemologia gruppoanalitica e articolazione dei setting terapeutici in un DSM
Pubblicato da redazione
Fonte: “Epistemologia gruppoanalitica e articolazione dei setting terapeutici in un DSM” di Nicoletta Della Torre, pubblicato in www.rivistaplexus.it
IL CAMMINO PERCORSO
I “primi passi” nella relazione d’aiuto:”scontro” con la complessità del lavoro sociale e clinico
Sono arrivata alla formazione in Gruppoanalisi dopo molti anni di lavoro “in prima linea” nel sociale, attraversando la formazione in DanzaMovimentoTerapia Espressivo-Relazionale con il dr. V. Bellia e un’esperienza personale di psicoterapia gruppoanalitica.
Ho cominciato durante gli anni universitari a “mettermi in gioco”, riuscendo spesso a sperimentare il positivo innescarsi di un circolo virtuoso tra motivazione allo studio e all’approfondimento teorico ed entusiasmo e curiosità nelle prime esperienze lavorative nel variegato mondo delle cooperative sociali. Nei tredici anni ormai trascorsi di lavoro in ambito sociale, educativo, psicologico, clinico e riabilitativo, ho cumulato esperienze “sul campo” come operatrice, come psicologa e come danzamovimentoterapeuta-psicologa, vivendo la possibilità di confrontarmi con vari contesti, sia ambulatoriali che residenziali, e con molteplici tipologie di utenti, per lo più con progetti a tempo limitato, fino a quello che da quattro anni è la mia principale attività presso un Istituto Clinico Riabilitativo per il trattamento multidisciplinare dei disturbi del comportamento alimentare e dell’obesità.
Ho incontrato molte forme di sofferenza tra gli utenti in questi numerosi contesti, ma anche tanto malessere tra gli operatori con esperienze lavorative difficili da sostenere per il carico di frustrazione e gli scarsi spazi elaborativi all’interno dell’équipe.
Gli operatori a cui sto facendo riferimento, sia nel privato sociale che nella sanità privata convenzionata, sono nella maggior parte dei casi (così come è stato nel mio) giovani psicologi animati da passione, da un grande desiderio di imparare a lavorare, con riferimenti epistemologici spesso frammentati e confusi, con scarse o nulle esperienze professionali e di lavoro in équipe, con un’inconsistenza rispetto al metodo per affrontare le situazioni cliniche che si incontrano nella propria pratica professionale, ma anche e soprattutto persone giovani nella “competenza”- esperienza di vita..
Ho imparato “sul campo” come incontrare un essere umano, nell’ambito del lavoro “psi”, ci obblighi a certe consapevolezze sul senso di sé e dell’altro che vanno ben acquisite e tutelate, alla luce delle responsabilità che ne derivano.
Nelle varie declinazioni della mia esperienza di lavoro “psi” più volte ho avuto la sensazione di “lanciarmi senza paracadute”.. si trattava di mettermi in gioco da subito, assumendo un ruolo, una funzione ed una responsabilità nei confronti dell’utenza, con le risorse e le competenze umane e professionali “in dotazione”, attraversando molto spesso la scomoda e faticosa sensazione di “dovercela fare da sola” o, a volte, quella ancor più fastidiosa e paradossale del desiderare di poter riuscire a fare da sola, sottraendomi a continue incomprensioni, all’impossibilità di collaborare e di creare un linguaggio condiviso, a dinamiche viziose in contesti autoreferenziali.
La formazione in psicoterapia. Osservazione in un CSM “incontro” con la complessità
Poi, con la decisione della formazione in Psicoterapia nella scuola COIRAG, arrivo all’osservazione di gruppo prevista dal training professionalizzante del Laboratorio di Gruppoanalisi, anche fin troppo sollecitata e confusa dalle tante esperienze lavorative “in prima linea”, pensando di poter “riposare un po’..” immaginandomi finalmente di accedere in uno di quei setting “puliti e rigorosi”, un gruppo terapeutico gruppoanalitico classico, preferenzialmente in uno studio privato.. un piccolo pezzettino del lavoro possibile ma di qualità.. un’occasione in cui sostare in un ruolo di osservazione che a tratti, forse, mi sarebbe stato anche un po’ stretto. Mi ritrovo invece assegnata all’osservazione di un gruppo in un Centro di Salute Mentale, ancora una volta “in prima linea”, sul luogo primo di confine tra la comunità e le persone sofferenti e le loro famiglie.
Fin dal primo incontro con la dott.ssa Luisella Ferraris ho sentito forte la complessità dell’intervento “nella sua mente” e capito che l’intervento e le decisioni rispetto a cosa è più opportuno per ciascun paziente non erano precostituite e uguali per tutti, e neanche prese in modo autoreferenziale o rispetto ad un modello, ma sempre inseriti in un progetto co-costruito con le persone e condiviso nel confronto e nella pratica clinica dell’équipe.
IL CENTRO DI SALUTE MENTALE
Il CSM, come “centralina della cura del paziente grave”, si fa carico di formulare e mantenere il coordinamento e la responsabilità del progetto terapeutico complessivo per ciascun paziente. L’equipe è impegnata in modo costante e continuativo sul territorio in un lavoro che la Responsabile dott.ssa Paola Innocente definisce “artigianale”, prendendo in carico soprattutto i pazienti più gravi e “facendo una scommessa su ciascuno”.
Una valutazione complessa riguardo il soggetto (del quadro psicopatologico, della capacità di funzionamento generale, della fase del ciclo vitale, delle risorse personali, familiari e della rete circostante) e una valutazione delle risorse del CSM guidano e accompagnano la programmazione di un Progetto Terapeutico personalizzato per ciascun paziente.
All’interno di questo quadro complesso le molte attività cliniche proposte come “potenziale terapeutico relazionale trasformativo”.
PROGETTI COMPLESSI
“Progetti complessi” in cui per ciascun paziente viene costruito un progetto multimodale che può prevedere in fasi diverse: Psicoterapia individuale, Psicoterapia di gruppo, Farmacoterapia, Gruppo terapeutico per i familiari, Psicoterapia familiare, Riabilitazione (Centri diurni, attività sportiva), Comunità Terapeutiche, Case famiglia, Inserimento Lavorativo (cooperative). Il progetto è costruito “a misura” di ciascun paziente: il più isomorfo possibile alla struttura mentale del soggetto, al livello evolutivo e alla possibilità del paziente di muoversi nel progetto di cura. La modalità di trattamento sarà la più adatta alle caratteristiche del paziente, e l’eventuale moltiplicarsi dei campi terapeutici sarà coordinato da un pensiero condiviso, guidato dalla lettura della situazione.
Si tratta di un lavoro articolato che coinvolge Individuo, Famiglia, Gruppo, in cui il terapeuta è “testimone” nelle interfacce, nei vincoli e negli svincoli. Il paziente viene aiutato a ricostruire le connessioni nella propria rete interna, i collegamenti tra INDIVIDUO-FAMIGLIA-SOCIALE, per riorganizzare una funzionalità integrata.
IL GRUPPO TERAPEUTICO CON I FAMILIARI DEI PAZIENTI GRAVI
Il gruppo terapeutico per i familiari dei pazienti gravi è stato il vertice osservativo privilegiato da cui ho imparato a conoscere il complesso lavoro svolto nel CSM, gruppo pensato come risposta ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie e in linea con una cultura del servizio che pensa la famiglia come parte del processo terapeutico nell’ approccio di lavoro multiplo integrato. Si tratta di un gruppo semi-aperto e non a termine, con sedute quindicinali della durata di un’ora e mezza. Vengono richieste regolarità, puntualità e discrezione. Il tipo di comunicazione verbale che viene favorito è una discussione libera. Il gruppo ha una composizione media tra gli 8 e i 12 partecipanti: coppie di genitori, mamme, fratelli, mogli di pazienti “difficili” prevalentemente seguiti con progetti terapeutici articolati.
Le due conduttrici sono la dott.ssa Paola Innocente, psicoterapeuta con formazione sistemico-relazionale e Responsabile del Servizio, e la dott.ssa Luisella Ferraris, psicoterapeuta sistemico-relazionale e gruppoanalista.
Gli obiettivi sono relativi a: favorire la possibilità di condivisione dell’esperienza di sofferenza; costruire uno spazio di confronto e crescita attraverso il rispecchiamento in situazioni analoghe; facilitare la coesione di gruppo, evitare l’isolamento e lo stigma; ridurre il carico familiare ed il livello di colpevolizzazione attraverso l’elaborazione in gruppo; sostenere lo sviluppo di funzioni genitoriali più mature; aiutare la coppia ad essere “filtro” per i figli, come nuovo codice trasformativo che passi il portato trigenerazionale in modo che abbia un senso; facilitare la condivisione e lo scambio nella coppia e la capacità di affrontare insieme le difficoltà; migliorare la capacità di ciascuno di confrontarsi con gli aspetti emotivi personali nel qui ed ora; favorire la consapevolezza e la capacità di lettura della propria storia personale e familiare.
Diversi livelli sono coinvolti nel funzionamento del gruppo dei familiari: la genitorialità; la coppia; la persona; le relazioni, i nessi, la storia.
Nell’ evoluzione del gruppo dal “problema della malattia dei figli” si transita gradualmente alla possibilità di parlare della coppia, aprendosi poi alla possibilità di occupare uno spazio ed un tempo di attenzione a sé in quanto “individuo”, con le proprie emozioni e la propria sofferenza personale, con la propria storia, spesso non elaborata, di “figli dei propri genitori”, con la propria modalità caratteristica di rapportarsi e di esprimere le emozioni. Lo sviluppo del gruppo permette un cambiamento di vertice osservativo, da un’iniziale ottica centrata sul figlio ad una sui vissuti dei genitori. Quello che inizialmente sembra essere un problema dei figli comincia, con l’aumentare della consapevolezza, a connettersi ai nodi centrali del funzionamento mentale dei genitori e delle loro generazioni precedenti.
La partecipazione al gruppo di persone con esperienza differente di lavoro terapeutico all’interno del gruppo stesso e con figli in diverse fasi del proprio progetto terapeutico introduce elementi di ulteriore complessità e favorisce, attraverso l’opportunità di riconoscere nell’altro il cambiamento e l’esperienza di condivisione nel gruppo, la possibilità di rapportarsi in modo più consapevole al processo terapeutico – procedere a piccoli passi mantenendo chiara la direzione – e la possibilità di ricominciare a sperare nel cambiamento e nell’evoluzione positiva per ciascuno rispetto alla propria situazione di vita attuale.
COMPRENSIONE E METODO
“L’epistemologia, come metodo di osservazione e di comprensione dei fenomeni riguardanti la salute mentale, che guida l’intervento come il faro guida i naviganti, è quella della complessità e, in quanto tale il metodo di lavoro ricerca e ri-stabilisce connessioni, mette in relazione, o per utilizzare le parole di Bateson (1976), la domanda che guida l’intervento è: “qual è la struttura che connette?” (Ferraris L., 2000; Ferraris L., Lo Verso G., in corso di stampa).
E’ fondamentale che lo psicoterapeuta conduca un lavoro di connessione orientato a rendere pensabile, comprensibile e sostenibile il lavoro terapeutico al paziente e alla sua famiglia. Nel lavoro gruppoanalitico multimodale, all’interno del CSM, un importante snodo sembra essere la relazione famiglia-comunità, attorno al quale è importante imparare a muoversi con bussole non con mappe.
Nell’esperienza che ho fatto attraversando i vari setting (individuale, di coppia, familiare, di gruppo) mi ha colpito l’efficacia di un’attenzione prevalentemente focalizzata su due aspetti: lo spazio, sempre e comunque, per le persone e la cura dei confini.
Parlare con le famiglie dei pazienti significa incontrare le singole persone di una famiglia, non i ruoli o le funzioni.. questo consente di creare relazioni!
Ciascuna persona ci parla della propria storia, delle esperienze di vita, della storia delle generazioni, delle caratteristiche delle proprie gruppalità d’appartenenza e delle tante gruppalità attraversate, ma anche della propria fatica nell’affrontare i compiti della vita, i problemi, i momenti difficili nei passaggi e le crisi. Ed è con queste persone che noi come operatori per la salute mentale dobbiamo imparare a stabilire alleanze e vincoli. Attraverso questo tipo di lavoro insieme alle persone della famiglia sarà possibile ricostruire e condividere il senso condiviso nel campo familiare rispetto alla storia e ai temi della famiglia, agli scambi tra generazioni, alle relazioni di coppia e tra fratelli, alle relazioni della famiglia con la comunità…
La competenza che ci viene richiesta è relativa alla gestione e alla cura del confine: è importante saper impostare il campo terapeutico in modo che noi operatori “psi” possiamo lentamente essere percepiti come persone garanti dei confini e dei transiti, al fine di generare una nuova matrice mentale di interconnessione che ci renda familiari al Famigliare e renda familiare al Famigliare il campo mentale terapeutico, per cui nella mente di tutti operatori, familiari, paziente si costruisca la competenza psichica di una nuova organizzazione neotenica.
Il percorso terapeutico non sarà mai preordinato, ma co-costruito in base all’evoluzione possibile del percorso di cura, con un’articolazione che varia in relazione alle condizioni raggiunte e alle variabili che riteniamo in grado di supportare e potenziare la capacità di elaborazione favorendo un’evoluzione trasformativa della persona e della sua famiglia. I “modi” di un trattamento saranno quindi articolati in base alla situazione, la costruzione del set avrà a che fare con la possibilità di scegliere quel luogo mentale in grado di attivare e mobilitare le possibilità di esplorazione e di elaborazione del paziente.
Attraversando anch’io insieme alla terapeuta e ai pazienti i vari setting ho imparato come le persone non siano mai le stesse al variare del contesto. Ed è in questa co-presenza nell’esperienza condivisa, fondando matrici di senso gruppale, che ci si apre alla dialettica trasformativa tra individuo e gruppo e alle possibili evoluzioni nella mentalizzazione delle seclusioni psicopatologiche.
A fondamento della nostra posizione etica sono la reciprocità e il riconoscimento della somiglianza essenziale nella nostra stessa umanità di fronte alla disparità di situazioni di sofferenza che incontriamo e, contemporaneamente, il riconoscimento dell’unicità delle vicissitudini dolorose dell’esistere di ciascuna persona, non riducibili a categorie nosografiche; posizione etica che viene garantita dalla coerenza tra l’impostazione epistemologica e la costruzione e gestione dei dispositivi terapeutici.
La competenza dello psicoterapeuta è di volta in volta riuscire a sviluppare un pensiero, in un appropriato tempo per la comprensione, sul senso di ciò che accade alla persona e al suo contesto interpersonale, con l’obiettivo di garantire un progetto terapeutico adeguato a quel particolare modo di essere nel mondo al fine di favorire ogni evoluzione mentale possibile nei tempi più brevi possibili, che consenta di riappropriarsi della propria storia e di essere protagonista della propria progettualità, “per tornare ad imparare dalla vita…” e a coevolvere nel “corpo familiare”.
Nell’ottica di “assumere la complessità senza lacerarla” (C. Pontalti) il rapporto con le famiglie nel lavoro della Salute Mentale diventa un indispensabile strumento terapeutico. Per i “pazienti gravi” il contesto familiare o il famigliare di riferimento può costituire l’assetto mentale più favorevole, alcune volte l’unico possibile, all’elaborazione del senso di quanto è accaduto e che ha portato alla consultazione. E la sinergia con la famiglia del paziente rimane nel corso del tempo un elemento discriminante circa il buon andamento di un progetto terapeutico. La famiglia deve poter accompagnare il paziente nelle forme che possono maggiormente aiutare la sua capacità trasformativa.
Nel gruppo per i familiari dei pazienti ho sperimentato come diventi possibile “un lavoro formativo alla complessità” che favorisce la possibilità di condividere una riflessione sulla propria storia personale e sul proprio modo di essere, sulla relazione di coppia, sullo scambio tra le generazioni, avviando un dialogo sull’”essere famiglia” nella nostra cultura e nella nostra epoca e, contemporaneamente, sul moltiplicarsi dei livelli di lettura e di comprensione delle altrettante variabili sempre compresenti nelle situazioni di vita “difficili”, che aiuta a sostenere l’estrema faticosità dell’essere insieme in modo continuativo e costante nei progetti terapeutici per un paziente grave.
Competenza dello psicoterapeuta è anche saper condividere la co-costruzione del set insieme ai colleghi che variamente partecipano al lavoro clinico, alimentando reciprocamente la fiducia attraverso la condivisione nel tempo del lavoro clinico.
“C’è un gruppo di curanti, ci sono i familiari dei pazienti, c’è la rete psichica “gruppale” in cui il paziente è immerso. A questa molteplicità e complessità della realtà psichica e della psicopatologia deve corrispondere altrettanta, se necessaria, complessità nella costruzione del set(ting) di cura. Ed altrettanta complessità nella mente del terapeuta gruppoanalitico che cerca di contenere e di connettere il campo psichico complessivo della cura, che comprende il mondo dei pazienti attuale (famiglia) e storico (interno a loro), i vari set di lavoro, il mondo dei curanti e le loro interconnessioni”. (Ferraris L., Lo Verso G., in corso di stampa)
Concludo così, sperando di essere riuscita a comunicare non solo la fatica, ma anche il senso professionalmente strutturante che ha avuto per me questa impegnativa esperienza di training nel LdG da poco conclusa. Questa esperienza di articolazione dei setting terapeutici nel CSM condivisa con la dott.ssa Ferraris mi accompagna come sapere assimilato nello sforzo che, giorno dopo giorno, continuo a fare quando, nei miei luoghi di lavoro e nella mia attuale équipe, propongo questa complessa modalità per affrontare le situazioni cliniche e la sofferenza delle persone e delle famiglie che a noi si rivolgono.
Grazie!
Bibilografia
Cigoli V. (2006), “L’albero della discendenza”, Franco Angeli, Milano
Ferraris L. (2000), “Famiglia e gruppo come fasi di un processo” in Gruppi, n° 2 del 2000, Franco Angeli, Milano
Ferraris L.(2003), “Famiglie, tossicodipendenza e terapeuti. Il lavoro clinico nei servizi pubblici” in Andolfi M., Cigoli V. (a cura di) “La famiglia d’origine”, Franco Angeli, Milano
Ferraris L., Lo Verso G. (in corso di stampa), “Famiglia e relazioni soggettuali” (in Lo Verso G.)
Pontalti C. (2000), “Campo familiare-campo gruppale: dalla psicopatologia all’etica dell’incontro” in Gruppi, n° 2 del 2000, Franco Angeli, Milano
1 Psicologa, Psicoterapeuta, Danzamovimentoterapeuta APID sv, Laboratorio di Gruppoanalisi di Roma
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